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République centrafricaine
République dominicaine
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Saint-Christophe-et-Niévès
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Saint-Vincent-et-les Grenadines
Sainte-Hélène
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Salvador
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Samoa américaines
Sao Tomé-et-Principe
Sénégal
Serbie
Seychelles
Sierra Leone
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Slovénie
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Soudan
Soudan du Sud
Sri Lanka
Suède
Suisse
Suriname
Svalbard et Jan Mayen
Syrie
Tadjikistan
Taïwan
Tanzanie
Tchad
Tchéquie
Territoire britannique de l’océan Indien
Territoires palestiniens
Thaïlande
Timor oriental
Togo
Tokelau
Tonga
Trinité-et-Tobago
Tunisie
Turkménistan
Turquie
Tuvalu
Ukraine
Uruguay
Vanuatu
Venezuela
Viêt Nam
Wallis-et-Futuna
Yémen
Zambie
Zimbabwe
État
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Informations complémentaires
Statut STPI1 ou STPI2
Choisissez
STPI 1
STPI 2
Option séjour
Choisissez
Ski
Snow
Niveau ski / snow
Choisissez
Confirmé
Expert
Initiation
Maîtrise
Perfectionnement
Pointure chaussure
Choisissez
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
Droit à l'image
Choisissez
J'accepte que mon image soit utilisée pour des publications en interne (INSA Rouen) et sur la page facebook de l'AS INSA
Je refuse que mon image soit utilsée.
Matériel (à titre informatif, juste pour une question d'organisation stockage car)
Choisissez
Je n'ai pas de matériel perso
Je souhaite prendre mon matériel perso (ski ou surf / chaussures / bâtons)
Nom et Prénom de la personne à contacter en cas d'accident
Numéro de portable de la personne à contacter en cas d'accident
Avez-vous des allergies à déclarer ou PAI ? (informations confidentielles)
Règlement :(choississez votre moyen de paiement)
Choisissez
En chèque bancaire
En chèques vacances
En espèce
Paiement en ligne
Je m'engage à régler le séjour (en totalité ou partiellement) avant le 28 septembre 2022
Choisissez
Oui
Winterbreak idées...avez-vous des questions?
Charte du comportement
Choisissez
Je valide la charte du comportement
Statut
Choisissez
Autres
Doctorants INSA
Etudiant(e) INSA
Personnel INSA Contractuel
Personnel INSA Titulaire
Vacatiares
Année d'étude ( Pour les étudiant(e)s)
Choisissez
1
2
3
4
5
AUTRE
Questionnaire de santé
Choisissez
Je déclare avoir répondu "NON" à toutes les questions du questionnaire de santé
Je déclare avoir répondu "OUI" à l'une des questions du questionnaire de santé et m'engage à fournir un certificat d'aptitude de moins d'1 an
Pour les étudiant(e)s : Je commande une licence universitaire (Participation aux championnats)
Je ne sais pas encore
Non
Oui
Pour la licence étudiante FFSU, spécifiez votre discipline (même si la licence est multisports)
Pour les étudiant(e)s: Je télécharge mon certificat d'aptitude avec la mention "compétition"
Indiquez votre taille (Tee shirt offert par l'AS) attention: le tee shirt taille petit
L
M
S
XL
XS
XXL
XXXL
Je certifie avoir pris connaissance des conditions pour adhérer à l'AS INSA
Choisissez
Oui
Je m'engage à respecter le protocole sanitaire de l'UCPA sur place
Choisissez
Oui
Je suis étudiant(e) en STPI2 et prioritaire car inscrit(e) aux séjours en 2021 (COVID)
Choisissez
Non
Oui
SHN
Choisissez
Oui
Je télécharge ma licence fédérale 2021 2022 pour obtenir une licence FFSU
Statut (formule escalade)
Choisissez
Autres
Titulaires INSA APS
Vacataires INSA Vacataires
si "autre"merci d'indiquer votre statut et établissement
Nature du déplacement
Choisissez
Autres
Championnats universitaires
Evénement sportif (hors championnats universitaires)
Si "Autre", merci de préciser la nature de votre déplacement
Date de prise du véhicule
Heure de prise du véhicule
Date de retour du véhicule
Heure approximative de retour du véhicule
Lieux du déplacement (max 200 km de l'agglo de Rouen)
Conducteur 1 : Nom Prénom
Permis conducteur 1
Conducteur 2 Nom Prénom
Permis conducteur 2
Conducteur 3 Nom Prénom
Permis conducteur 3
J'atteste avoir pris connaissance des conditions d'utilisation et m'engage à les respecter
Choisissez
Oui
Je m'engage à prévenir rapidement l'AS si je rencontre un problème mécanique ou autres...
Choisissez
Oui
Statut staff winterbreak 2022
Accompagnatrice en mode "vacances"
Enseignant(e)s INSA
Equipe médicale logistique
Extérieur heureux de partir
Retraité Heureux
EXT/ Statut
Choisissez
Autre
Enseignant(e)
Etudiant(e)
Personnel Administratif
EXT / Merci d'indiquer le nom de votre établissement / société
EXT/ J'atteste avoir pris connaissance du Questionnaire de Santé
Choisissez
Oui, mais j'ai répondu "oui" au moins à une des questions, je m'engage à envoyer un certificat d'aptitude de moins d'1 an à l'AS INSA.
Oui et mes réponses sont toutes négatives
AS-Si je pratique la boxe OU Escalade, je m'engage à envoyer un certificat d'aptitude spécifique
Choisissez
Non, je ne souhaite pas m'inscrire en Boxe ou Escalade
Oui, je m'engage à envoyer à sport@insa-rouen.fr mon certificat d'aptitude de moins d'1 an pour ces activités
En cas d'accident et si besoin
Choisissez
Je suis informé(e) qu'il faut effectuer une déclaration d'accident dans les 48h à sport@insa-rouen.fr
Je m'engage à présenter facture acquittée + carte pro pour accéder aux activités
Choisissez
Oui
En cas d'accident, je souhaite prévenir (Nom et téléphone) Question facultative
Nom de votre équipe
Nom et prénom joueur/euse 1
Non et prénom joueur/euse 2
Statut
Choisissez
Autre
Contractuel
Doctorant(e)
Etudiant(e)
Personnel INSA Titulaire
Retraité
Vacataire
Année d'étude
Choisissez
1
2
3
4
5
Alternance
Autre "non étudiant(e)"
Département
Choisissez
AUTRE
CFI
ENSEIGNANT
EP
GCCD
GM
ITI
MECA
MRI
PERF
PERSONNEL ADMINISTRATIF
STPI
Droit à l'image
Choisissez
J'accepte que mon image soit utilisée pour des publications en interne (INSA Rouen) facebook et Instagram de l'AS INSA
Je refuse que mon image soit utilsée.
Questionnaire de santé
Choisissez
Je déclare avoir répondu "NON" à toutes les questions du questionnaire de santé
Je déclare avoir répondu "OUI" à l'une des questions du questionnaire de santé et m'engage à fournir un certificat d'aptitude de moins d'1 an
Si "OUI" à 1 des questions du Questionnaire de santé: Téléchargez votre certificat d'aptitude
AS- Sécurité
Choisissez
J'atteste avoir pris connaissance des conditions d'adhésion et m'engage à respecter également le règlement intérieur
AS- En cas d'accident et si besoin
Choisissez
Je suis informé(e) qu'il faut effectuer une déclaration d'accident dans les 48h à sport@insa-rouen.fr
AS- En cas d'accident, je souhaite prévenir (Nom et téléphone) même si majeur (Réponse facultative)
Je m'engage à
Choisissez
présenter ma léo carte + facture acquittée d'adhésion spontanément aux coachs et agent de sécurité pour accéder aux activités
Si je pratique rugby(s), boxe(s) plein contact, tir, karting, pentathlon, biathlon
Choisissez
Non, je ne souhaite pas m'inscrire en rugby(s), boxe(s) plein contact, tir, karting, pentathlon, biathlon
Oui, je m'engage à envoyer à sport@insa-rouen.fr mon certificat d'aptitude de moins d'1 an pour ces activités
Si Rugby, boxe plein contact,tir,karting,pentathlon,biathlon - certificat d'aptitude à télécharger
J'ai bien intégré que les infos de l'AS seront envoyées : mail INSA/ Facebook/Instagram
Choisissez
Oui
Pour les RDV avec l'étiopathe (séances offertes par l'AS INSA)
Choisissez
Je m'engage à prendre RDV 48h à l'avance via le lien d'inscription si besoin (Lien envoyé aux adhérents à jour de la cotisation)
J'ai bien intégré que les infos seront envoyées sur mail INSA et postées sur FB et Instagram
Choisissez
Oui
Dispositif Atout Normandie: Merci d'indiquer votre n°ATOUT (8 chiffres)
Dispositif Atout Normandie: Merci d'indiquer le code secret (4 chiffres)
Dispositif Pass'sport : Merci d'indiquer votre code Pass'sport
Je certifie avoir pris connaissance des conditions pour adhérer à l'AS INSA
Choisissez
Oui
Je renseigne le nom de mon équipe
joueur 3
joueur 4
remplacants (Indiquez les noms des remplaçants
Je suis présent(e) à la salle de musculation
Heure début de séance approximative
12h00
13h00
18h15
19h00
19h30
20h00
20h30
21h00
Type d'événement
Nom et prénom de la personne responsable de l'emprunt
Période emprunt à partir du:
Date restitution matériel:
Liste du matériel souhaité:
Je m'engage à récupérer/restituer le matériel uniquement auprès de Mr Joly
Oui
En cas de non restitution ou dégradation, je m'engage à rembourser le matériel
Oui
Accident: Date et heure de l'accident
Accident Adresse postale complète du lieu de l'accident
Accident Nom de l'activité pratiquée
Accident Descriptif de l'accident en précisant le type de blessure
Accident: Nom/Prénom/téléphone et mail d'un témoin de l'accident
Accident Avez vous des questions?
Je souhaite réserver des lampes frontales
Choisissez
1 lampe
2 lampes
Date de naissance coureur 1
N° de licence coureur 1 si licencié FFSU
N°de licence coureur 2 si licencié FFSU
Nom prénom coureur 1
Nom prénom coureur 2
Nom équipe
Nom grimpeur 1
Numéro licence FFSU Grimpeur 1
Nom grimpeur 2
Numéro licence grimpeur 2
Nationalité
Toss 2024 : Indiquez votre date de naissance
Adresse postale étudiante (complète : rue et ville)
Toss 2024: Indiquez votre email
Toss 2024 Indiquez le sport choisi
Indiquez votre spécialité INSA (STPI/MECA/ITI....)
Toss 2024: Indiquez votre taille pour le tee shirt
Choisissez
l
m
s
xl
xs
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